Hernie du disque intervertébral

LA HERNIE DU DISQUE LOMBAIRE

On appelle névralgie sciatique ou sciatique, une névralgie très vive irradiant dans la jambe. On a recherché pendant longtemps la cause précise de la sciatique: on a parlé de névrite du nerf sciatique et le traitement chirurgical a parfois consisté à sectionner le nerf là où il faisait le plus mal !
Cette conception a évolué lorsque l'on a constaté que la sciatique était causée par une pression sur la racine du nerf dans le canal rachidien. On a tout d'abord pensé que cette pression était due à des tumeurs cartilagineuses (chondromes), mais on a bien vite compris que la cause résidait dans des hernies ou une déchirure du disque intervertébral, d'où le nom latin hernia (fracture ou rupture). On rencontre d'ailleurs encore d'autres hernies dans l'organisme, telles la hernie inguinale (hernia inguinalis) ou la hernie ombilicale (hernia umbilicalis). Une "hernie" d'un disque intervertébral peut également se produire en l'absence de sciatique et elle se rencontre souvent lorsque l'on réalise une scanographie (tomodensitométrie) ou un examen par résonance magnétique du bas du dos, afin de rechercher l'origine d'une douleur dorsale.

La première preuve scientifique de l'implication d'une hernie discale dans une névralgie a été apportée par Mixter à Boston in 1934

Depuis, le nombre d'opérations pour hernie a connu une croissance fantastique. Au début, le diagnostic était uniquement fondé sur l'examen clinique, par la suite, on a utilisé la méylographie, en injectant une substance de contraste dans l'espace sous-arachnoïdien. On pouvait ainsi visualiser clairement la localisation de compression et le nerf concerné par celle-ci. De nos jours, cet examen a été quasi complètement abandonné et il a été remplacé par le CT-scan et l'imagerie par résonance magnétique (IRM), cette dernière étant préférée en l'espèce.

On voit ci-dessus à gauche un CT-scan, qui représente une coupe de la colonne vertébrale. À droite, on peut voir un schéma où la racine nerveuse est également représentée. C'est la pression sur le nerf qui provoque la douleur.

SYMPTÔMES - PLAINTES

L'origine d'une hernie n'est pas claire dans tous les cas. Elle peut parfois survenir après que l'on ait soulevé une lourde charge ou en cas d'accident, bien souvent il n'existe pas de cause claire. Dans la plupart des cas, le patient ressent une douleur dorsale suivie d'une irradiation, parfois uniquement une irradiation dans la jambe, souvent jusqu'au pied.
Si la pression devient plus forte, des troubles sensoriels et des symptômes de paralysie peuvent également se produire. Une racine nerveuse se compose en effet de deux parties, dont l'une est responsable de la sensation et l'autre du fonctionnement musculaire.
Les hernies affectent généralement les vertèbres lombaires inférieures. C'est logique, étant donné que le centre de gravité du corps se situe à hauteur de la cinquième vertèbre lombaire (L5), toutes les forces en-dessous convergent. Les localisations les plus fréquentes sont L5-S1 (donc entre la dernière vertèbre lombaire et le sacrum), suivie de L4-L5 (entre la quatrième ou avant-dernière vertèbre lombaire et la cinquième vertèbre lombaire) et L3-L4. Plus haut, elles sont plus rares.

TRAITEMENT

Dans la plupart des cas, on n'opère pas et le repos, des médicaments, éventuellement l'administration d'une infiltration épidurale suffisent à garantir le rétablissement.

Il existe une indication chirurgicale en cas de :

  1. douleur tenace traînant pendant plusieurs semaines ou douleur qui résiste à tout traitement médicament, même avec de la morphine.
  2. symptômes de paralysen
  3. troubles sensoriels dans la région pubienne et troubles mictionnels (c'est une urgence)

OPÉRATION

Dans les tout premiers temps et en fait jusqu'il n'y a pas si longtemps, il était courant de pratiquer de très grandes incisions. C'était également logique: il fallait souvent "rechercher" la hernie et explorer plusieurs disques intervertébraux. Cette pratique a évolué considérablement dans les années septante. Le diagnostic a pu être posé avec plus de précision et on a pu disposer d'un microscope opératoire ! Ces progrès ont permis de réaliser des voies d'accès plus petites avec un bon éclairage et l'agrandissement du champ opératoire. Cette "discectomie microscopique" est devenue la "méthode de référence" pour la discectomie lombaire. Une évolution est toutefois intervenue dans ce domaine également.
En chirurgie générale, on a découvert que la réalisation d' opérations à visée exploratrice" ou d'opérations endoscopiques" était bien plus avantageuse pour le patient. Car au plus la plaie opératoire est petite, au moins il y a de lésion tissulaire et : MOINS DE DOULEUR. Il n'est toutefois pas si facile d'adapter les principes de la chirurgie abdominale à la chirurgie dorsale. Au niveau de l'abdomen, on travaille en effet dans une cavité qui peut être "dilatée", tandis qu'au niveau du dos, cela n'est bien entendu pas possible. Ce qui est possible en revanche, c'est de travailler avec de plus petits tubes et d'utiliser un endoscope comme dans les "opérations à visée exploiratoire" du genou, par exemple. C'est ainsi qu'a été développée la discectomie microendoscopisque (MED).

En pratiquant une incision n'excédant pas 16 mm, le muscle dorsal est progressivement dilaté et n'est pas sectionné jusqu'à ce que le canal de travail, comme on peut le voir ci-contre, soit appliqué contre l'arc vertébral. On peut ensuite introduire un endoscope et poursuivre l'opération comme dans une intervention "classique" : le canal vertébral est ouvert et la hernie est éliminée à l'aide de petites pinces spéciales.

Cette opération peut être réalisée chez tous les types de patient et je pense surtout au poids en l'espèce. Le canal vertébral reste en effet toujours le même et le fait que le patient soit un poids plume ou un poids lourd. Il n'en va pas ainsi avec l'intervention classique, dans laquelle il faut adapter l'incision (c'est-à-dire en pratique une plus grande) au poids corporel.

Quel est donc l'avantage ? Il est également évident : l'incision plus petite provoque moins de douleur, ce qui raccourcit la durée d'hospitalisation (généralement 1 nuit) et le patient peut reprendre le travail plus vite, certainement dans le cas de professions ne sollicitant pas trop le dos. Les résultats sont les mêmes, comme le montre notre propre étude. (MED Barcelone).

Nous donnons donc nettement la préférence à ce type d'intervention lorsque l'espace pour travailler est suffisant. Si le canal vertébral d'un patient est trop étroit, nous revenons aux interventions classiques dites "grands tubes".

LA HERNIE DU DISQUE CERVICAL

Une hernie discale cervicale est exactement la même qu'une hernie lombaire, à part le fait que la douleur irradie bien entendu dans le bras. La grande différence consiste en la présence de la moelle épinière au niveau des vertèbres cervicales. Si la hernie comprime la moelle épinière, une intervention est inéluctable. Si seul le nerf est comprimé, les mêmes règles qu'en cas de hernie lombaire sont applicables.

OPÉRATION

L'intervention se déroule différemment de celle pratiquée au niveau du bas du dos. Chez la plupart des patients, on aborde dans ce cas la colonne vertébrale par L'AVANT en éliminent pour ainsi dire le disque intervertébrale sous contrôle microscopique. Étant donné que l'on perturbe sérieusement le disque intervertébral dans ce cas, il est généralement indiqué de le remplacer. Cela se faisait auparavant en prélevant un fragment d'os au niveau de la crête iliaque, les patient en souffrent plus que de l'intervention à la nuque proprement dite. Suite au développement de matériaux "biocompatibles", c'est-à-dire qui ne provoquent pas de réaction dans l'organisme humain, on préfère utiliser ce que l'on appelle des "cages" remplies d'os artificiel.

Voici une cage de PEEK (à base de fibres de carbone), mais elle peut également être constituée de titanium par ex. La cavité de la cage est remplie d'os artificiel, ce qui permet et une adhérence solide entre les vertèbres.

On peut également disposer une plaquette avec des vis au-dessus pour solidifier davantage l'ensemble.

Les résultats de cette intervention sont généralement excellents, l'hospitalisation est courte (quelques jours tout au plus). Il est conseillé de porter une minerve pendant 4 semaines environ.
Les "effets secondaires" les plus importants sont des difficultés de déglutition temporaires, la douleur à l'arrière de la nuque est généralement temporaire également.

Pour une solution alternative pour rigidifier un segment de colonne vertébrale, voir la Prothèse de Bryan.

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