Chirurgie cérébrale éveillée ou « awake » craniotomie

Lors d’une neurochirurgie éveillée, le patient est conscient pendant l’intervention et peut donc coopérer.

Pourquoi et quand le patient doit-il être réveillé pendant son opération ?

L’histoire de la neurochirurgie et notamment de la chirurgie cérébrale se caractérise notamment par une augmentation de la sécurité et ce grâce à l’utilisation de méthodes toujours plus modernes pendant l’intervention. Par le passé, il est parfois apparu que le patient qui avait eu une opération délicate au cerveau avait subi des dommages irréparables ayant entraîné la paralyse d’un côté du corps, ce qui le privait de la parole. Ces problèmes étaient dus au manque de connaissance des régions cérébrales importantes. Grâce aux nouvelles techniques d’imagerie, ces connaissances augmentent d’année en année.

Il y a 50 ou 60 ans d’ici, les patients étaient fréquemment opérés dans des conditions éveillées car la narcose en elle-même était dangereuse. Les interventions au niveau du cerveau étaient aussi très risquées. Toutefois, l’endormissement du patient est devenu de moins en moins dangereux et les interventions éveillées ont été abandonnées.

De nos jours, en cas de tumeur cérébrale (bénigne ou maligne) au niveau de zones importantes et dangereuses – les centres moteurs qui exécutent les mouvements des bras, des jambes et du visage, les centres de la parole qui commandent la compréhension et l’utilisation du langage – le neurochirurgien optera pour une intervention éveillée en concertation avec le patient.

Bien qu’une IRM (IRMf) nous permette d’identifier les différentes zones cérébrales (mapping et  coloration des zones responsables des mouvements, de la parole), cela reste une représentation physique imprécise des zones dangereuses du cerveau. Il est donc nécessaire de pouvoir localiser ces zones critiques dans des conditions d’éveil pendant lesquelles le patient devra réaliser certaines tâches avec les mains et les doigts, les bras et les jambes, le visage ainsi que différents exercices oraux.

Qu’entend-on par « mapping » du cerveau et comment procède-t-on ?

Il s’agit en fait d’une cartographie du cerveau, un peu comme dans un atlas routier. Dans le cas présent, pendant l’activation/la désactivation de certaines zones cérébrales par la stimulation du cerveau, également appelée stimulation corticale. Cette technique consiste à fournir des impulsions à l’aide d’un stylet électrique au niveau du cortex cérébral pour contrôler les zones qui sont dangereuses.

On peut considérer le cerveau comme une sorte de batterie électrique qui envoie continuellement des signaux à l’ensemble du corps ; pendant ce genre de stimulation, ces signaux électriques sont véritablement interrompus à l’aide du stylet, ce qui va par exemple empêcher le patient de bouger ou de parler. On va pour ainsi dire faire sauter le fusible, ce qui permettra de "cartographier" les zones importantes et de les situer dans le cerveau afin de pouvoir les éviter lors de la résection tumorale. Ce type de stimulation ne fait pas mal car le cerveau ne perçoit pas la douleur.

Pourquoi ce « mapping » est-il si important ?

L’organisation du cerveau et des différentes connexions entre les zones cérébrales diffère totalement d’une personne à l’autre. La lésion peut en outre être à l’origine du déplacement de ces zones et donc d’une modification totale de l’anatomie. La cartographie de toutes les fonctions spécifiques et spéciales est interindividuellement très différente et chaque zone peut se trouver à une place distincte en fonction du patient. Il suffit déjà de voir la différence entre les patients droitiers et les patients gauchers.

Comment procède-t-on pendant une telle intervention ?

Le jour de l’opération, le patient est soumis à une neuronavigation par IRM. Une telle neuronavigation par IRM nous permet de mieux traiter la lésion pendant l’opération ; on utilise véritablement un GPS pour retrouver plus facilement la lésion.

Le jour de l’intervention, le patient sera d’abord entièrement endormi par l’anesthésiste. Il sera placé sur le côté et sa tête sera fixée. Pendant la narcose, le neurochirurgien fera son incision sous anesthésie locale de la peau et des muscles et il réalisera son volet osseux. Le patient sera ensuite réveillé progressivement et doucement par l’anesthésiste qui aura enlevé le tube respiratoire, avant que le cortex cérébral soit également ouvert.

Commence alors la collaboration entre le patient, le neurochirurgien et le logopède/anesthésiste. La surface cérébrale est stimulée petit à petit afin de « cartographier » les zones importantes. Lorsque ces zones ont été localisées, le neurochirurgien peut commencer la résection de la tumeur et travailler de plus en plus profondément sous un contrôle constant de la stimulation. Lorsque la tumeur est complètement enlevée ou lorsqu’une résection plus approfondie n’est plus possible à cause d’une perturbation temporaire de la motricité/parole pendant la stimulation, la chirurgie est arrêtée. L’ensemble des fonctions est à nouveau testé.

La partie éveillée de l’intervention dure 1h30 à 2h. Le patient est à nouveau endormi lorsque les incisions sont refermées. Après l’opération, le patient est immédiatement éveillé et transporté au service de soins intensifs.

Quel est l’avantage de cette neurochirurgie éveillée ?

Le principal avantage d’une telle intervention est bien entendu le contrôle immédiat que l’on a sur la résection ainsi que sur les zones cérébrales dangereuses, ce qui permet de réduire au maximum le risque de lésion permanente. La combinaison de toutes les techniques d’imagerie et de ces « cartographies » permet en outre d’opérer des lésions qui auparavant étaient considérées comme inopérables.

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